SOLICITUD TARJETA COYSALUD 2026/2027

Titular tarjeta
Añadir beneficiarios (*) (opcional)

(*) Documentación que te pueden requerir si eres beneficiario: DNIs (titular y beneficiario), cuyas direcciones deben coincidir con la del titular; en su defecto, Empadronamiento Familiar; o Libro de Familia, solo para menores sin DNI. Si el beneficiario no aportara la documentacián correspondiente para justificar la convivencia con el titular, no podrá disfrutar de las ventajas de la tarjeta. En este caso, deberá abonar la totalidad de los servicios recibidos.

Datos bancarios
Esta será la cuenta bancaria en la que se realizará el cargo anual de la tarjeta Coysalud.

En mi condición de afiliado/a al Sindicato Andaluz de Funcionarios, autorizo el cargo de 12 euros en mi cuenta bancaria correspondiente a la cuota anual de expedición de la tarjeta sanitaria COYSALUD.

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, autorizo al SAF -Sindicato Andaluz de Funcionarios- a enviar instrucciones a mi entidad bancaria para adeudar los importes correspondientes en mi cuenta, y autorizo a mi entidad bancaria a efectuar los adeudos en mi cuenta siguiendo las instrucciones del SAF.

Como parte de mis derechos, tengo derecho a ser reembolsado por mi entidad bancaria en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas siguientes a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.

DECLARACIÓN RESPONSABLE

Manifiesto que he informado a las personas beneficiarias incluidas en este formulario y que cuento con su autorizacion y consentimiento para ceder sus datos a Coysalud, con el fin de que puedan disfrutar de los beneficios de la tarjeta, de acuerdo con los términos y requisitos establecidos.

Tipo de firma

De conformidad con el Reglamento Europeo de la U.E. 2016/679, sobre Protección de Datos de Carácter Personal y su normativa de desarrollo le informamos que sus datos serán incorporados a un fichero automatizado cuyo responsable del tratamiento es el Sindicato Andaluz de Funcionarios con la finalidad de poder gestionar la expedición de su tarjeta de salud. Para ello necesitamos su nombre, apellidos y dni. En caso de no aceptar los términos y condiciones de la protección de datos no podremos gestionar su solicitud. Sus datos serán cedidos a Medi Plus Gestión, S.L. (COYSALUD) con domicilio: C/ Virgen de Luján, 31 (Policlínica Los Remedios) C.P. 41011, Sevilla para realizar la expedición la tarjeta sanitaria anual, según el Acuerdo que el Sindicato Andaluz de Funcionarios tiene suscrito con COYSALUD. Su número de cuenta será cedido a la entidad financiera con la única finalidad de gestionar las domiciliaciones de las cuotas. Además le informamos que sus datos serán almacenados por un periodo de 5 años desde la fecha de su solicitud. Su número de cuenta será cedido a la entidad financiera con la única finalidad de gestionar las domiciliaciones de las cuotas. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad a través de correo postal aportando fotocopia del DNI o documento equivalente a Sindicato Andaluz de Funcionarios, C/ Muñoz Olive nº 1, casa 1, planta 2a. Módulo 18, C.P. 41001 Sevilla o a través de email en la dirección de correo lopd@sindicatosaf.es

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